แบบฟอร์มลงทะเบียนผู้พิการ

ลงทะเบียนผู้พิการ

แบบฟอร์มลงทะเบียนผู้พิการทางอิเล็กทรอนิกส์

ชื่อ นามสกุล*

วันเดือนปีเกิด*

สาเหตุที่พิการ*

ที่อยู่*

เบอร์โทรศัพท์*

อีเมล (ถ้ามี)

สำเนาบัตรประชาชน*

สำเนาทะเบียนบ้าน*

ไฟล์/ภาพประกอบ/อื่นๆ (ถ้ามี)